A cirurgia laparoscópica para hérnia inguinal, especialmente por meio das técnicas TAPP (transabdominal preperitoneal) e TEP (totally extraperitoneal), consolidou-se como uma abordagem amplamente utilizada desde a década de 1990, principalmente em casos selecionados como hérnias bilaterais e recidivas após abordagem aberta.
Entretanto, o manejo das recidivas após uma correção laparoscópica prévia permanece controverso. Diretrizes internacionais recomendam, de forma geral, a alternância da via cirúrgica — ou seja, abordagem aberta após falha laparoscópica e vice-versa. Ainda assim, estudos recentes têm investigado a viabilidade da reabordagem laparoscópica, particularmente por meio da técnica reTAPP.
O estudo analisado teve como objetivo avaliar a segurança, viabilidade e resultados clínicos da técnica reTAPP em pacientes com recidiva após reparo laparoscópico prévio.
Metodologia e desenho do estudo
Trata-se de uma análise retrospectiva baseada em um banco de dados prospectivo, incluindo pacientes submetidos à correção laparoscópica TAPP entre janeiro de 2010 e dezembro de 2018 em um centro especializado.
Durante esse período, foram realizadas 2.488 correções TAPP, com taxa de recidiva de 1,8% (46 pacientes). Esses pacientes foram divididos em dois grupos conforme a abordagem adotada:
- Grupo 1 (G1): tratamento por via aberta (técnica de Lichtenstein);
- Grupo 2 (G2): reabordagem laparoscópica por reTAPP.
A escolha da técnica foi baseada em critérios clínicos, incluindo histórico cirúrgico prévio e comorbidades que pudessem contraindicar anestesia geral. O seguimento mínimo foi de 23 meses, com média de 70,4 meses, permitindo análise consistente de desfechos clínicos e recidivas.
Técnica cirúrgica do reTAPP
A técnica reTAPP consiste em uma nova abordagem laparoscópica utilizando os mesmos portais prévios, com eventual adição de um trocar adicional conforme necessidade técnica.
O procedimento envolve dissecção cuidadosa das aderências entre a tela previamente implantada e as estruturas adjacentes, identificação dos marcos anatômicos e posicionamento de uma nova prótese sobre a anterior, sem remoção da tela pré-existente.
A nova tela, geralmente maior (≥15×10 cm), é fixada para reforço do orifício miopectíneo, seguida do fechamento do peritônio.
Resultados clínicos
Dos 46 pacientes com recidiva, 28 foram submetidos ao reTAPP. A técnica foi concluída com sucesso em 86% dos casos, sendo necessária conversão para cirurgia aberta em 14% devido a dificuldades técnicas, principalmente relacionadas a aderências extensas.
O tempo cirúrgico médio foi semelhante entre os grupos, sem diferença estatisticamente significativa. No entanto, a duração da internação hospitalar foi significativamente menor no grupo reTAPP (0,7 dias) em comparação ao grupo aberto (1,2 dias), evidenciando vantagem da abordagem minimamente invasiva.
A taxa de re-recidiva foi baixa e comparável entre os grupos, com um caso em cada grupo (3,6% no reTAPP versus 5,5% na cirurgia aberta), sem diferença estatística significativa.
Complicações e segurança do procedimento
A taxa de complicações foi baixa em ambos os grupos. No grupo submetido ao reTAPP, apenas um paciente apresentou seroma inguinal, com resolução espontânea em até 30 dias, sem necessidade de intervenção.
Não foram observados casos de dor inguinal crônica, disfunção sexual ou infecção de tela, o que reforça o perfil de segurança da técnica quando realizada em centros especializados.
Discussão: viabilidade do reTAPP frente às diretrizes
Embora as diretrizes tradicionais recomendem alternância de via cirúrgica em casos de recidiva, evidências crescentes indicam que a reabordagem laparoscópica pode ser uma alternativa viável em mãos experientes.
Estudos comparativos demonstram que técnicas laparoscópicas estão associadas a menor dor pós-operatória, recuperação mais rápida e resultados equivalentes em termos de recidiva quando comparadas à técnica de Lichtenstein.
Além disso, a laparoscopia exploratória desempenha papel relevante na avaliação intraoperatória, permitindo melhor definição da etiologia da recidiva e planejamento da correção.
A adoção de telas maiores e dissecções mais amplas também foi associada à redução de novas recidivas, evidenciando a importância da técnica refinada.
Conclusão
A técnica reTAPP demonstrou ser uma abordagem segura, factível e eficaz para o tratamento de recidivas após correção laparoscópica prévia de hérnia inguinal.
Os resultados indicam menor tempo de internação e taxas de complicações e recidiva comparáveis à cirurgia aberta, especialmente quando realizada em centros com alta expertise em cirurgia laparoscópica.
No entanto, estudos randomizados com maior número de pacientes ainda são necessários para consolidar essa estratégia como recomendação padrão.
Referência:
Fernandez-Alberti J, Iriarte F, Croceri RE, Medina P, Porto EA, Pirchi DE. Laparoscopic treatment (reTAPP) for recurrence after laparoscopic inguinal hernia repair. Hernia. 2021. https://doi.org/10.1007/s10029-020-02357-6
