A hérnia inguinal é uma das condições cirúrgicas mais prevalentes mundialmente, com milhões de procedimentos realizados anualmente.
Com o avanço das técnicas minimamente invasivas, a abordagem laparoscópica — especialmente por meio das técnicas TAPP (transabdominal preperitoneal) e TEP (totally extraperitoneal) — tornou-se amplamente adotada devido a benefícios como menor dor pós-operatória, recuperação mais rápida e menor taxa de infecção.
Apesar disso, a recidiva após correção laparoscópica permanece um desafio clínico. As taxas de recorrência variam entre 0% e 4%, sendo comparáveis às técnicas abertas.
Entretanto, ainda não há consenso claro sobre a melhor abordagem para tratar recidivas após uma cirurgia posterior prévia, especialmente devido à complexidade técnica associada à reentrada no espaço pré-peritoneal.
Objetivo do estudo
O estudo teve como objetivo avaliar a segurança, viabilidade e eficácia da reabordagem laparoscópica (TAPP) em pacientes com hérnia inguinal recorrente após reparo posterior prévio.
A hipótese central é que, apesar das dificuldades técnicas, a repetição da abordagem laparoscópica pode ser uma alternativa válida e definitiva em centros com experiência.
Metodologia
Trata-se de um estudo retrospectivo conduzido em um centro especializado, incluindo 2.594 reparos laparoscópicos de hérnia inguinal realizados entre 1993 e 2011.
Dentre esses casos, 53 reparos foram realizados em 51 pacientes com hérnia recorrente após abordagem posterior prévia. Todos os procedimentos foram realizados por um cirurgião experiente em técnica TAPP, o que é um fator relevante para interpretação dos resultados.
Os pacientes foram acompanhados por meio de consultas clínicas, entrevistas telefônicas e exames físicos, com avaliação de recidiva, dor crônica e complicações. A dor foi quantificada pela escala visual analógica (VAS).
Técnica cirúrgica da reabordagem TAPP
A reabordagem laparoscópica foi realizada por via transabdominal, com três portais padrão.
Após lise cuidadosa de aderências, o espaço pré-peritoneal foi acessado por incisão do peritônio acima do defeito e da tela previamente implantada. A tela anterior não foi removida, sendo realizada dissecção entre a malha e a parede abdominal.
Uma nova prótese foi posicionada com sobreposição mínima de 3 cm sobre o defeito herniário. A fixação da tela não foi rotineira, sendo utilizada apenas em casos de defeitos extensos ou quando havia dúvida quanto à estabilidade da reconstrução.
Essa abordagem visa minimizar dissecção excessiva e reduzir o risco de lesão de estruturas nobres.
Resultados clínicos e operatórios
A amostra foi predominantemente composta por homens (96%), com idade média de 62 anos. O tempo médio de seguimento foi de 70 meses, permitindo avaliação robusta de desfechos a longo prazo.
A taxa de sucesso da abordagem laparoscópica foi elevada, com apenas dois casos (≈3,8%) necessitando conversão para cirurgia aberta devido à presença de aderências extensas.
O tempo operatório médio foi superior ao das cirurgias primárias (59 minutos vs. 35 minutos), refletindo maior complexidade técnica. O tempo médio de internação foi de 2 dias.
Importante destacar que, ao longo do seguimento, nenhuma recidiva foi identificada, reforçando a eficácia da técnica.
Complicações e eventos adversos
Eventos adversos ocorreram em 32% dos pacientes, sendo majoritariamente leves e autolimitados. As complicações de curto prazo incluíram hematomas, seromas, infecção de sítio de portal e disúria transitória.
Complicações tardias envolveram dor crônica em 8% dos pacientes e hérnia em sítio de trocar em 7,8%. Não foram observadas infecções de malha, um dado relevante para avaliação de segurança do procedimento.
A dor pós-operatória foi geralmente baixa, com média de 5,7 na escala VAS, sendo ainda menor quando excluídos os casos de dor persistente.
Padrões de recidiva e fatores técnicos
A análise intraoperatória revelou que a maioria das recidivas ocorreu medial ou caudalmente em relação à tela previamente implantada.
Esse achado sugere falhas técnicas como:
- Cobertura inadequada da região medial (triângulo de Hesselbach);
- Tamanho insuficiente da malha;
- Deslocamento ou enrolamento da tela.
Esses fatores reforçam a importância de uma dissecção adequada e do uso de telas com sobreposição suficiente para prevenir novas recidivas.
Discussão: desafios técnicos e implicações clínicas
A reentrada no espaço pré-peritoneal é tecnicamente desafiadora devido à fibrose e alterações anatômicas decorrentes da cirurgia anterior.
No entanto, a abordagem TAPP oferece vantagens importantes nesse cenário, pois permite visualização direta do defeito antes da dissecção, reduzindo o risco de lesões inadvertidas.
Apesar das diretrizes recomendarem abordagem anterior após falha posterior, os resultados deste estudo sugerem que a reabordagem laparoscópica pode ser segura e eficaz, especialmente em mãos experientes.
Além disso, a técnica se mostra particularmente útil em pacientes com histórico de múltiplas intervenções, nos quais as opções cirúrgicas são mais limitadas.
Conclusão
A reabordagem laparoscópica por TAPP demonstrou ser uma técnica viável, segura e altamente eficaz para o tratamento de hérnias inguinais recorrentes após reparo posterior.
Os resultados de longo prazo, com ausência de recidivas e baixa taxa de complicações graves, sustentam seu uso como alternativa definitiva em centros especializados.
A experiência do cirurgião e o domínio da anatomia laparoscópica são fatores determinantes para o sucesso do procedimento.
Referência
Van den Heuvel B, Dwars BJ. Repeated laparoscopic treatment of recurrent inguinal hernias after previous posterior repair. Surgical Endoscopy. 2013;27:795–800. https://doi.org/10.1007/s00464-012-2514-y
